マイナ保険証と「レセプト」の裏側

🧾1. そもそも「レセプト」とは？

「診療報酬明細書」のことです。患者さんが窓口で払うのは医療費の一部（3割など）だけ。残りの7割を病院が保険者（健保組合など）へ請求するための「請求書データ」です。

現在はほぼオンライン化されており、送られてきたデータをコンピュータが自動でチェックしています。

⚠️2. 「期限切れ」受診の矛盾

2025年12月以降、従来の保険証は期限切れになりますが、2026年3月末までは「使ってOK」というルールになりました。ここで「人間とシステムの認識のズレ」が発生します。

そのままでは、病院が請求したお金が「資格なし」として突き返されてしまいます。

⚙️3. 技術的な「裏処理」の中身

この矛盾を解消するため、審査システム側に「今回だけの例外ルール（パッチ処理）」を組み込む必要があります。

(1) 有効期限チェックのロジック変更

通常のエラー判定条件に、無理やり例外を加えます。

(2) 「誰の保険か」の特定と高額療養費

期限切れの番号で送られてきても、バックエンドのデータベースでは以下のような複雑な処理を行います。

• 旧番号から「過去に有効だった保険者」を割り出す。
• とりあえず3割負担で処理し、後から転職などで保険が変わっていた場合は、事後計算・差額精算を行うフラグを立てる。

🏔️4. シンプルなのは「表向き」だけ

「3ヶ月延長します」という一言は、現場（受付）にとってはシンプルですが、システム側には莫大なコストがかかっています。

🤔5. なぜそんな面倒なことを？

これは、「原則（廃止）」と「現実（混乱回避）」の板挟みによる政治的な解決策です。